FICHA DE
INSCRIPCIÓN
Nombre:______________________Apellidos:_____________________________________________
Dirección:___________________________________________________________________________
C.P.:_________________________________Población:_____________________________________
Teléfono/s:_____________/_____________E-mail:_________________________________________
Seguro al que
pertenece:_________________________________Nº:________________________
Fecha de
nacimiento:____________Colegio:__________________________Curso:___________
Nombre del
padre:_____________________Profesión:____________________________________
Nombre de la
madre:___________________Profesión:___________________________________
Forma de
pago:
Efectivo □
(un solo plazo de 100 €)
Domiciliación
bancaria □ (dos
plazos de 50 €)
Titular
de la cuenta: ____________________________________________
NIF:________________________
|
Entidad |
Oficina |
D.C. |
Nº de cuenta |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Firma:
Observaciones
(anotad
en este espacio cualquier dato o situación del niño que creais que debamos
conocer, como problemas escolares, problemas de adaptación o problemas
concretos de comportamiento, relaciones personales o familiares, etc.)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________